蒋帮燕（52212919******0025），宣城创玺铸造有限公司职工，2023年11月15日发生工伤，20231115-20231120在泾县医院治疗，医疗费用总额1629.96元（票据号码0666099032，149.24元；票据号码0666099033，1049.22元；票据号码0666099031，431.5元）

本人承诺此次医疗费用真实且不在其它基金中报销。