基本信息
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户主姓名
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身份证号
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联系电话
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贫困类型
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□建档立卡贫困户 □农村分散供养特困人员
□低保户 □贫困残疾人家庭
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房屋信息
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地 址
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县(市、区) 镇(乡) 村(社区) 组
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建造年代
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年
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结构形式
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□土木 □砖木 □砖土混杂 □木结构 □石木 □砖混
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设防烈度
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度
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层 数
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□单层 □两层 □三层
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开间数量
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间
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建筑面积
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平方米
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墙体材料
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□砖墙 □土墙 □其他
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屋面形式及材料
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□平屋面 □坡屋面 □木屋架+檩条 □硬山搁檩
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□小青瓦 □粘土平瓦 □钢板瓦 □树脂瓦 □草泥顶
□茅草顶 □石板屋面 □预制板 □其他 (可多选)
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房屋危险状况与
评定
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I房屋各组成部分
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地基基础
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□C级:基础埋深偏小;有明显不均匀沉降。
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□D级:地基失稳;基础局部或整体塌陷。
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承重墙
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□C级:砌筑质量很差;裂缝较多,剥蚀严重;纵横墙体脱闪,个别墙体歪斜。
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□D级:墙体严重开裂;部分严重歪斜;
局部倒塌或有倒塌危险。
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木柱、
梁、檩
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□C级:有明显腐朽或虫蛀;梁檩跨中明显挠曲,或出现横纹裂缝;梁檩端部出现劈裂;柱身明显歪斜;柱础错位;构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的 1/4;榫卯节点有破损或有拔榫迹象。
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□D级:严重腐朽或虫蛀;梁檩跨中出现
严重横纹裂缝;柱身严重歪斜;柱础严
重错位;构件纵向干缩裂缝深度超过木
材直径的 1/3;榫卯节点失效或多处拔
榫。
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木屋架
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□C级:有明显腐朽或虫蛀;下弦跨中出现横纹裂缝;端部支座移位或松动;屋架在平面内或平面外明显歪斜;榫卯节点有破损或有拔榫迹象。
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□D级:严重腐朽或虫蛀;下弦跨中出现
严重横纹裂缝;端部支座失效;屋架在
平面内或平面外严重歪斜;榫卯节点失
效或多处拔榫。
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混凝土柱、
梁
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□C级:表面剥蚀严重;出现明显开裂、变形
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□D级:表面剥蚀严重,钢筋外露;出现
严重开裂、变形。
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屋面
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□C级:较大范围出现沉陷;较大范围渗水;椽、瓦有部分损坏。
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□D级:较大范围出现塌陷;大范围渗水
漏雨;椽、瓦损坏严重。
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Ⅱ房屋整体
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□C级:中度破损,中度危险;
(房屋各组成部分:至少一项为C级)
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□D级:严重破损,严重危险。
(房屋各组成部分:至少一项为 d 级)
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Ⅲ房屋抗震构造措施:□基本完备 □部分具备 □完全没有
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评定
意见
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□加固维修 □拆除新建
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农户签字: 评定负责人: 机构(单位):
评定成员: 评定日期: 年 月 日
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县级住建部门
复核审定意见: 日期:
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