各位记者朋友，女士们、先生们，大家上午好！ 欢迎大家出席今天的新闻发布会。

【县医保局党组书记、局长吴振华】

各位新闻媒体朋友们、同志们，大家上午好!

首先，我谨代表泾县医疗保障局，感谢大家参加今天的打击欺诈骗保新闻发布会。同时，也借此机会向一直以来关心支持医疗保障工作的各位朋友、各界人士，表示衷心的感谢!

下面，我就县医疗保障局组建以来打击欺诈骗保、维护基金安全工作及下一步工作重点向大家作一介绍。

一、2019年打击欺诈骗保工作开展情况

医疗保障制度是保障人民群众基本医疗需求的一项基本社会保障制度，医保基金是维护人民群众生命健康安全的重要支撑，是人民群众的治病钱、救命钱。县医保局自2019年2月组建以来，认真贯彻落实国家、省、市医保局部署，积极履职尽责，敢于担当作为，始终保持打击欺诈骗保高压态势，坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查、机构人员一同处理”，扎实推进打击欺诈骗保维护基金安全工作，全力守护全县参保群众的救命钱。截止2019年12月31日，根据全覆盖检查和第三方评审结果，暂停医保结算关系医疗机构1家，对42名医保医师进行扣分处理，核减、追回违规费用213.4万元，医保基金监管成效初步显现，全县医疗保障工作同步发展。2019年泾县医疗保障工作在市对县目标管理考核中位列第二名。              

一是加强宣传动员，营造良好舆论氛围。4月份开展为期一个月的“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，通过发放倡议书、致学生家长一封信、制发宣传册页、投放电子屏、网络媒体宣传、举办培训会等方式，广泛深入宣传医保政策法规，不断提高广大群众和社会各界医保政策法规的知晓度。

二是开展专项治理，实现监督检查全覆盖。通过开展飞行检查、智能监控和经办稽核等方式，对全县170家定点医疗机构、47家定点零售药店进行全覆盖检查，组织开展“挂床住院”等医保违规行为专项治理行动，确保监督检查全覆盖，落实整改全到位。

三是建立激励措施，发动全民参与基金监管。为激励社会各界举报欺诈骗保行为，加大打击力度，制发了《泾县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，安排10万元专项举报奖励经费预算，相关线索查证属实，按程序予以奖励。同时，首次聘任9名“两代表一委员”担任医疗保障社会监督员，加强日常监督。

四是规范协议管理，建立两级审核机制。与全县170家定点医疗机构和47家定点零售药店统一签订定点服务协议，规范医保服务协议管理。医保经办机构建立规范的初审、复审两级审核机制，实现定点医药机构申报费用审核全覆盖。

五是创新监管方式，不断延伸监管范围。委托第三方开展住院病例评审、大额医疗票据核查，建立城镇职工慢性病智能审核系统，实行定点零售药店视频监控全覆盖，对申请注册的医保医师实行积分制管理，实现医保基金监管多样化。

六是强化考核奖惩，注重部门联动协作。制发定点医疗机构、零售药店年度考核管理办法，建立考核奖惩制度，明确处罚措施，不断规范定点医药机构诊疗、经营行为。建立医保基金监管联席会议、基本医疗保险管理委员会，健全部门联动机制，增强基金监管合力。

下面我通报一下我县发生的两起医保基金监管案例。

案例1：泾县泾川镇水西社区卫生服务站存在药品、医用材料进销台账混乱、医保药品库未建立等问题。经查，泾县泾川镇水西社区卫生服务站存在药品和医用耗材进销存台账混乱、医保药品库未建立等问题，并在规定的时间内未进行整改。医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，作出暂停泾县泾川镇水西社区卫生服务站一个月医保结算关系的处罚，责令立即整改。

案例2：泾县黄村镇卫生院降低住院标准收治城乡居民参保人员住院。经查，泾县黄村镇卫生院2019年1月至10月采用降低住院标准，将应当通过门诊按病种付费治疗的替换成普通住院治疗，医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的规定，追回违规费用46818.52元；医保部门对1名医保医师进行扣分处理，由所在医疗机构对其批评教育；责令卫生院立即整改，严格加强内部管理，规范诊疗行为。

二、2020年打击欺诈骗保工作重点及举措

2020年，我们将认真贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和十九届中央纪委四次全会精神，积极落实中央、省、市医疗保障工作部署，始终坚定不移地把维护基金安全作为首要任务，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，力争让有限的医保基金发挥最大效益，不断提高人民群众幸福感和获得感。

一是强化宣传教育，浓厚全社会关注基金安全氛围。继续开展打击欺诈骗保维护基金安全宣传月活动，通过召开新闻发布会通报2019年度打击欺诈骗保成果，形成震慑力；联合部分医疗机构开展打击欺诈骗保宣传活动，加强医保政策解读；借助各类媒体加强宣传，不断扩大舆论宣传效果；开展医药机构经办人员基金监管政策业务培训，提高执行医保政策的自觉性、精准度；深入开展“六进”宣传活动，引导公众积极主动参与医保基金监管。

二是探索监管举措，创新医保基金监管方式。坚持多措并举，多管齐下，保持打击欺诈骗保高压态势。发挥协议管理约束作用，加强诚信体系建设，促进行业自律；通过日常监管、飞行检查、智能监管、第三方评审等方式，加强定点医疗机构诊疗行为监督；加强零售药店药品价格检测，推进信息公开，规范药品价格；充分发挥医保基金社会监督员作用，健全完善举报奖励机制，引导社会各界积极主动参与基金监管工作。

三是突出监管重点，加大欺诈骗保专项治理力度。开展自查自纠和重点抽查相结合的专项治理工作，通过自查自纠，全力排查医疗机构内部制度不健全、违规行为时有发生等问题；重点治理查处违规收费、伪造医疗文书票据超医保支付范围结算、挂床住院等不合理诊疗及其他违规违纪违法行为；规范贫困人口诊疗行为，全面落实贫困人口就医双十条负面清单，引导贫困人口合理就医；建立完善紧密型县域医共体基金预决算管理、基金拨付审核审批等机制，不断提高基金使用效益。

同志们，医疗保障关乎人民群众健康福祉，关乎社会和谐稳定，是重大的民生工程、民心工程。泾县医保局将持续保持基金监管高压态势，零容忍、出重拳，积极实施常态化“飞行检查”、智能化“在线监管”、专业化“第三方监管”、社会化“多方位监管”，加强监督管理不松懈，努力营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好氛围，坚决管好人民群众的“救命钱”，向党和人民交出一份满意的答卷。

最后，再次感谢长期关心、支持医保工作的新闻媒体朋友们和社会各界，也希望大家能一如既往地继续关心、关注我县的医疗保障工作。谢谢大家!

记者提问问题一：涉及定点医疗机构的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答：1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的；2.为参保人员提供虚假发票的；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；6.挂名住院的；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

记者提问问题二：涉及定点零售药店的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答：1.盗刷社会保障卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

记者提问问题三：涉及参保人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答：1.伪造假医疗服务票据，骗取医保基金的；2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

记者提问问题四：举报有哪些方式，是否有奖励?

答：举报人可实名举报，也可匿名举报。可直接上门到市、县医保局举报，也可通过以下三种方式举报：

1.通过电话举报，拨打泾县医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话。0563－2666180

2.通过写信举报，将举报信及相关书面资料邮寄至宣城市或泾县医疗保障局。

3.通过微信举报，扫二维码进入宣城市医疗保障局微信公众号进行举报。

举报奖励根据情况分为三个等级：

一级：提供被举报人的违法事实及证据，查证属实，属于重大违法行为，查实欺诈骗保金额5万以上(含)的，给予查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励，最高不超过10万元。

二级：提供被举报人的违法事实及证据，查证属实，违法行为一般且影响不大，查实欺诈骗保金额5万元以下的，可视情给予200元至500元的奖励。

三级：提供被举报人的违法事实，未提供证据，但查证属实，查实欺诈骗保金额1万元以下的，可视情给予100元的奖励。

[ 04-15 08:35 ]

各位媒体朋友、女士们先生们，今天的新闻发布会到此结束，感谢大家的出席。 谢谢! 再见！